生活習慣病管理料1(Ⅰ)と2(Ⅱ)の違い・使い分け｜算定要件と包括範囲【令和8年改定】

生活習慣病管理料には「1（Ⅰ）」と「2（Ⅱ）」の2つがあり、包括する範囲が大きく違います。（Ⅱ）は令和6年度改定で新設され、令和8年6月の改定では（Ⅱ）の包括範囲から一部の医学管理等が除かれるなどの見直しがありました。脂質異常症・高血圧症・糖尿病といった、外来で最も多くみる疾患に直結する区分です。

「これまでどおり算定すればいい」と従来のロジックを流用すると、本来は別に算定できる検査を包括してしまったり、逆に包括すべき項目を別に算定して返戻になったりします。(Ⅰ)と(Ⅱ)で「何が包括され、何が別に算定できるか」がそもそも違うためです。

病院のシステム部門・医事部門の現場に12年関わり、現在は診療報酬のチェックや施設基準の自己点検の仕組みを作っている立場から、(Ⅰ)と(Ⅱ)の違いと、見落とされやすい充実管理加算の落とし穴を整理します。

生活習慣病管理料とは？対象と基本要件

生活習慣病管理料は、脂質異常症・高血圧症・糖尿病のいずれかを主病とする患者に対して、療養計画に基づく総合的な治療管理を評価する管理料です。算定できる医療機関の基本要件は(Ⅰ)・(Ⅱ)で共通しています。

• 脂質異常症・高血圧症・糖尿病のいずれかが主病であること
• 許可病床数200床未満の病院および診療所であること
• 初診料を算定した日の属する月は算定不可

「外来でよく出すから」と初診月に算定したり、200床以上の病院で算定したりするのは要件外です。まずこの3つが前提になります。

(Ⅰ)と(Ⅱ)の最大の違いは「包括範囲」

(Ⅰ)は検査・注射・病理診断まで所定点数に含まれ、別に算定できません。(Ⅱ)は検査・注射・病理診断を別に算定できます。ここが両者を分ける最も大きなポイントです。

つまり、同じ「生活習慣病管理料」でも、(Ⅰ)を算定した日は生活習慣病に対する検査・注射・病理診断を別に算定できません。一方(Ⅱ)ではこれらを別に算定できます。レセコンの設定や算定ロジックを(Ⅰ)・(Ⅱ)で取り違えると、過剰算定（返戻）または算定漏れの双方が起こり得ます。

別に算定できる「医学管理等」は(Ⅰ)が5項目、(Ⅱ)が37項目

第1部医学管理等は原則として包括されますが、例外的に別算定できる項目があります。その数が(Ⅰ)は5項目、(Ⅱ)は37項目と大きく異なります。

(Ⅰ)で別に算定できる医学管理等（5項目）

• B001「20」糖尿病合併症管理料
• B001「22」がん性疼痛緩和指導管理料
• B001「24」外来緩和ケア管理料
• B001「27」糖尿病透析予防指導管理料
• B001「37」慢性腎臓病透析予防指導管理料

(Ⅱ)で別に算定できる医学管理等（37項目）

(Ⅱ)では上記に加え、特定薬剤治療管理料・外来栄養食事指導料・がん患者指導管理料・診療情報提供料（Ⅰ）（Ⅱ）・連携強化診療情報提供料・薬剤情報提供料など、合計37項目が別算定の対象です。糖尿病・腎臓・がん・連携系の管理料が幅広く含まれるため、(Ⅱ)を算定する施設では「37項目に該当するか」の判定が日常的に発生します。

充実管理加算は「2027年3月までの経過措置」に注意——旧届出の機関は加算1、新たに始める機関は加算3から

令和8年改定で新設された充実管理加算（注4）は、いつ届け出たかによって算定できる区分が変わります。ここを見落とすと、算定できる加算1を取り逃したり、まだ算定できない区分を算定したりする原因になります。

令和8年3月31日までに旧・外来データ提出加算を届け出ていた医療機関は、2026年6月〜2027年3月は充実管理加算1（30点）を算定できます。あらためての届出は不要です。一方、加算2（20点）は、2027年3月まではどの医療機関も算定できません。2027年4月以降は実績値の通知に基づく区分になり、区分が変わる場合は様式7の11をあらためて届け出ます（出典：令和8年4月30日事務連絡 別表4・5月12日訂正後）。

なお、生活習慣病管理料には充実管理加算のほか、血糖自己測定指導加算（注3）、眼科医療機関連携強化加算（注5）、歯科医療機関連携強化加算（注6）などの加算もあります。眼科・歯科連携加算は、紹介して終わりではなく「次回診療時に受診状況を確認し診療録に記載する」ことが算定要件です。

(Ⅰ)は血液検査「6か月に1回」が原則

生活習慣病管理料(Ⅰ)では、原則として少なくとも6か月に1回以上の血液検査等を行うことが求められます。この頻度の定めは(Ⅰ)だけのもので、(Ⅱ)にはありません。

他の医療機関で実施した血液検査等の結果を参照できる場合などは例外として認められますが、その場合も検査結果を診療録に記録する必要があります。「前回の検査からいつの間にか6か月以上空いていた」という状態は、算定の前提を欠くことになります。

「算定の可否」を自院で点検するには

ここまで見たとおり、生活習慣病管理料は「(Ⅰ)か(Ⅱ)か」「包括か別算定か」「除外リストの5項目か37項目か」「充実管理加算はどの区分か」「血液検査は6か月以内か」と、判定すべき条件が何層にも重なります。さらに充実管理加算のように、届け出た時期によって算定できる区分が年単位で変わる項目もあります。

弊社（株式会社giverth）では、こうした算定可否・施設基準を自院で確認できる診療報酬チェックAI・施設基準自主点検AIを提供しています。患者データを外部に出さない完全オフライン構成（Dify + Ollama）で動かせるため、レセプト情報を扱う医療機関でも導入しやすいのが特徴です。診療報酬は年単位で改定されるため、一度作って終わりではなく、改定や疑義解釈のたびに判定ロジックを更新し、毎月自動テストで精度を検証し続ける設計にしています。

一方で、目の前の1件を今すぐ確認したいだけ、という場面もあります。そのために、あえて生成AIを使わない返戻リスク セルフチェックも無料で公開しています。判定はブラウザ内のルールベースで行うため、同じ入力には必ず同じ結果が返り、入力した内容を送信も保存もしません。登録不要・所要1分で、判定の根拠も出典つきで表示します。

この「機械に最終判定をさせない」という考え方は、制度の側でも同じ方向が示されています。厚生労働省は、令和9年3月に施行されるOTC類似薬の一部保険外療養について、医学的判断を要する事項は「電子カルテ・レセコンで自動的に最終判定するものではなく、システムが確認に必要な情報や選択肢を提示し、診療を踏まえて医師が最終的に判断することが基本である」としています（第656回中央社会保険医療協議会 総会 総-3-2・令和8年9月9日）。生活習慣病管理料とは別の制度の話ですが、判定の根拠を示して人が確かめられる形にするという考え方は共通しています。

腰を据えて運用を見直すならAI、今この算定が合っているかを確かめるならセルフチェック、という使い分けを想定しています。

まとめ

令和8年改定の生活習慣病管理料、押さえるべき要点は次の5つです。

• (Ⅰ)と(Ⅱ)の最大の違いは包括範囲。(Ⅰ)は検査・注射・病理まで包括、(Ⅱ)は別算定可
• 別に算定できる医学管理等は(Ⅰ)が5項目、(Ⅱ)が37項目。リストの取り違えに注意
• 充実管理加算は届出時期で区分が変わる。令和8年3月31日までに旧注4を届け出た機関は2027年3月まで加算1（30点）、新たに始める機関は加算3（10点）から
• 2027年4月以降は実績値（上位20%／50%）で加算1〜3が決まる。区分が変わるときは様式7の11をあらためて届け出る
• (Ⅰ)は血液検査を原則6か月に1回。他院結果を参照する場合も診療録への記録が必要

対象患者が多い管理料だからこそ、(Ⅰ)・(Ⅱ)の取り違えや充実管理加算の施行時期の見落としは、件数が積み上がると影響も大きくなります。制度と現場の両方を見てきた経験から、こうした「条件が多層になる管理料」こそAIで定期点検する価値が大きいと考えています。