OTC類似薬のレセプト記載：対象外の理由①〜⑦と「（類）」、長期収載品の選定療養との違い

令和9年3月1日から、OTC類似薬（市販薬との代替性が特に高い医療用医薬品）を処方すると、薬価の4分の1を患者さんが「特別の料金」として別に払う「一部保険外療養」が始まります。あわせて、レセプトの記載要領も同じ日から改正されます。院内処方の医療機関では、レセプト、明細書、窓口の会計の3か所に新しい書き方が入ります。院外処方の医療機関で変わるのは、処方箋の「○／―」とレセプトの理由の記載です（院外処方の特別の料金は、薬局が受け取ります）。

この記事は、OTC類似薬シリーズの3回目です。制度の全体像は1回目の「OTC類似薬の「保険適用除外」はいつから？対象一覧1,042品目と医療機関の準備8か所」、特別の料金がかからない9つの場合は2回目の「湿布・ヒルドイドはOTC類似薬で保険適用外になる？特別の料金がかからない9つの場合」にまとめています。ここでは医事課向けに、レセプトに何を書くか、点数をどう出すか、長期収載品の選定療養と何が違うかを、記載要領と事務連絡の原文から整理します。

レセプトに書くのは「（類）」と「対象外の理由」の2つ

処方の場面ごとに、レセプトに書くことは次のとおりです。処方箋の新しい「一部保険外療養」欄に、薬ごとに「○」（特別の料金の対象）か「―」（対象外）を付けるのは処方した医師です。

「18歳の年度末まで」は、通知の言い方では「18歳に達する日以後の最初の3月31日まで」です。「18歳未満」ではないので、高校3年生の3月31日までは対象外になります。入院中の処方には、退院時の処方も含まれます。

対象外の理由①〜⑦とコメントコード

対象の薬を対象外として保険給付するときの理由は、記載要領の別表Ⅰ（医科613番・歯科192番「一部保険外療養に関する取扱い」）に7つ決められています。該当する理由が複数あっても、そのうち1つを書けばよいとされています。電子レセプトでは、理由ごとのコメントコードを使います。

• 番号のずれに注意：通知の「対象外9区分」は、1が18歳の年度末まで、5が入院中の処方です。この2つは理由の記載が要らないため、レセプトの①〜⑦には入っていません。そのため「区分6（処置のあと）＝理由④」「区分9（妊婦）＝理由⑦」のように、番号が一致しません。院内のマニュアルや入力画面では、番号ではなく中身の言葉で対応を確かめてください
• 院外処方でも書く：613番は「対象外として保険給付する処方箋を交付する場合を含む」としています。院外処方で「―」を付けた薬は、医療機関のレセプトに理由が要ります
• 書く場所：記載要領の本文は、別表Ⅰの項目を参照して「その他」欄に書く、としています。電子レセプトでは上のコメントコードで記録するので、実際にはレセコンが理由の選択に応じてコードを出力する形になるはずです。どの画面で誰が選ぶかは、ベンダーに確認が必要です

「（類）」の薬の点数と特別の料金の出し方

院内処方で特別の料金をとる薬は、薬価から4分の1を除いた価格で薬剤料の点数を出し、4分の1の部分は点数にせず円のまま特別の料金として受け取ります。どちらの価格も、厚生労働省の対象医薬品リストに品目ごとに載っています（「対象医薬品の価格の4分の1」「保険外併用療養費の算出に用いる価格」の2列）。

事務連絡に載っている例で流れを追うと、次のとおりです（薬価16.50円の錠剤を1日2錠・30日分、3割負担）。

• 端数の丸め方：特別の料金は、10円未満なら10円に切り上げ、10円以上なら5円未満を切り捨て・5円以上を切り上げます（10円単位の四捨五入）。同じ処方（院外処方では同じ処方箋）に対象の薬が複数あるときは、合算してから丸めます
• 同じ1剤に対象外の薬が混ざるとき：点数は所定単位（内服薬は1剤1日分）ごとに出すので、対象の薬は「保険外併用療養費の算出に用いる価格」、それ以外の薬は通常の薬価で、合算してから点数にします
• リストと価格の更新：対象医薬品リスト（どの薬が対象か）は、原則として毎年4月1日に更新されます。また、薬価改定などで価格が更新された場合は、特別の料金を求める時点で有効な価格を使う、と事務連絡にあります。改定の前後で処方と会計の日がずれる場合に、どちらの価格を使うかをレセコンの動きで確かめておくと安心です
• 消費税：特別の料金に消費税がかかるかどうかは、厚生労働省が2026年末をめどに示す予定です（示され次第、追記します）

明細書と領収証の書き方

院内処方で特別の料金を受け取る場合の明細書について、事務連絡が医科・歯科・調剤の記載例（参考）を示しています。例では次のようになっています。

• 対象の薬の名前の後に「（類）」が付いている（例：「A錠（類）　1日3錠×5日分」）
• 明細の最後に「一部保険外療養　○○円」の行があり、一部保険外療養に係る患者負担額（特別の料金）が書かれている
• 選定療養・評価療養・患者申出療養が同じ会計に入るときは、領収証・明細書でそれぞれ分けて書くこととされています
• 領収証の標準様式では、保険外の負担の欄が「評価療養・選定療養・一部保険外療養等」に変わります

長期収載品の選定療養との違い

一部保険外療養は、レセプトの書き方が長期収載品の選定療養とよく似ています。院内処方で「（選）」を付け、選定療養の額を除いた薬価で点数を出す仕組みに、「（類）」が並ぶ形です。似ている分、取り違えやすいところを表にしました。

令和9年3月1日からは、長期収載品の選定療養も、一部保険外療養と同じく「厚生労働省のリストの価格×投薬全量」を円のまま計算する方法に変わります（点数に換算する手順はとらない）。どちらも10円単位に丸めますが、選定療養だけはそのあとに消費税を加えます。

両方に関わる薬の扱いは、通知と事務連絡で次のように決められています。

• 同じ薬に両方はかからない：OTC類似薬であり長期収載品でもある薬は、一部保険外療養の対象（○）なら、長期収載品の選定療養の特別の料金はかかりません。対象外（―）でも、患者さんが自分の希望で長期収載品を選べば、選定療養の対象になります
• 別々の薬にそれぞれかかるとき：同じ処方（同じ処方箋）の中で、ある薬に一部保険外療養、別の薬に選定療養がかかる場合、特別の料金は2つを別々に計算します。選定療養の特別の料金には消費税がかかるためです。保険の部分の点数は、所定単位ごとに合算して出します
• 月末・月初の処方に注意：一部保険外療養は処方した日、選定療養の新しい計算方法は受け取る日で分かれます。2月末に出た処方箋を3月に受け付ける場合、2つのルールで扱いが変わります

レセコン・電子カルテのベンダーに確認すること

ここまでの書き方は、ほとんどがレセコンと電子カルテの改修で実現されます。医療機関が先に確かめておきたいのは次の点です。

• 処方の入力画面で、薬ごとに「○／―」を入れられるか。「―」にしたとき、理由①〜⑦の選択を求め、コメントコードをレセプトに出すか
• 理由を選ぶのは医師か、医事課か（判断するのは医師なので、医師の入力から引き継げるか）
• 18歳の年度末までと入院中の処方で、理由の入力を求めない動きになっているか
• 院内処方で「（類）」を付け、4分の1を除いた価格で点数を出せるか。同じ1剤に対象外の薬が混ざる場合の合算
• 特別の料金を処方ごとに合算してから10円単位に丸めるか。明細書の「一部保険外療養　○○円」の行と、領収証の欄
• 長期収載品の選定療養の計算方法の変更（令和9年3月）にも同時に対応するか。両方が同じ処方にあるときに別々に計算するか
• 毎年4月の対象医薬品リストの更新を、いつ・どうやって取り込むか

よくある質問

OTC類似薬を対象外にしたとき、レセプトには何を書きますか？

記載要領の別表Ⅰ（医科613番・歯科192番）にある7つの理由から、当てはまるものを1つ書きます。複数当てはまっても1つでかまいません。電子レセプトでは理由ごとのコメントコード（820101977〜820101983）を使います。18歳に達する日以後の最初の3月31日までの人と、入院中の処方は、理由を書かなくてよいとされています。

院外処方で「―」を付けた薬も、医療機関のレセプトに理由が要りますか？

要ります。別表Ⅰの613番は、対象外として保険給付する処方箋を交付する場合も含むとしています。一方、特別の料金の対象（○）として処方箋を出す場合は、医療機関のレセプトに「（類）」は付けません。「（類）」を付けるのは、院内処方で特別の料金をとる場合と、薬局の調剤報酬明細書です。

「（類）」を付けた薬の点数はどう出しますか？

厚生労働省の対象医薬品リストにある「保険外併用療養費の算出に用いる価格」（薬価から4分の1を除いた価格）で、所定単位ごとに薬剤料の点数を出します。事務連絡の例では、薬価16.50円の錠剤を1日2錠30日分出すと、12.37円×2錠＝24.74円で1日2点、30日で60点です。特別の料金（4.13円×60錠＝247.8円→250円）は点数にせず、円のまま窓口で受け取ります。

OTC類似薬と長期収載品の選定療養は、どちらもかかることがありますか？

同じ薬に両方はかかりません。OTC類似薬として特別の料金の対象（○）なら、長期収載品の選定療養の特別の料金はかかりません。対象外（―）でも、患者さんが自分の希望で長期収載品を選べば選定療養の対象です。同じ処方（院外処方なら同じ処方箋）の別々の薬にそれぞれがかかる場合は、選定療養の特別の料金には消費税がかかるため、2つを別々に計算します。