OTC類似薬の「保険適用除外」はいつから？対象一覧1,042品目と医療機関の準備8か所

「OTC類似薬が保険適用除外になる」という言い方をよく見かけます。実際に決まった仕組みは少し違い、薬そのものは保険の対象に残ったまま、薬価の一部を患者さんが別に負担する形です。制度の名前は「一部保険外療養」といいます。

2026年9月30日に、施行日を決める政令と、医療機関向けの通知・事務連絡が出そろいました。この記事では、いつから・何が・どの薬で変わるのかと、医療機関が令和9年3月までに直す8か所を、通知の原文にもとづいて整理します。

いつから：令和9年（2027年）3月1日

一部保険外療養は令和9年3月1日から始まります。根拠は健康保険法等の一部を改正する法律（令和8年法律第31号）で、施行日を定める政令などが2026年9月30日に公布されました。

• 判断は処方した日で行います。令和9年3月1日より前に出された処方箋は、3月1日以降に薬局へ持ち込まれても対象外です（リフィル処方箋・分割調剤の2回目以降も同じ）
• 対象医薬品の一覧は原則として毎年4月1日に更新され、3月ごろに前もって公表されます

何が変わる：薬価の4分の1を「特別の料金」として別に払う

対象の薬を処方すると、患者さんの負担は2つに分かれます。

厚生労働省の事務連絡（費用の計算方法）にある例では、薬価16.50円の錠剤を1日2錠・30日分処方した場合、特別の料金は4.13円×60錠＝247.8円で、10円単位に丸めて250円です。保険の部分は60点（600円）で、3割負担なら180円。患者さんの負担は合わせて430円になります。

• 特別の料金は点数に換算せず、円のまま計算します。同じ処方（院外なら同じ処方箋）に対象の薬が複数あれば合算してから、10円単位に丸めます
• 長期収載品の選定療養とは重なりません。一部保険外療養の対象になる薬には、選定療養の特別の料金はかかりません
• 特別の料金にかかる消費税の扱いはまだ決まっていません。厚生労働省は2026年末を目途に示すとしています。決まり次第、この記事に追記します

対象一覧：1,042品目

対象は、要指導医薬品・一般用医薬品（市販薬）と成分と投与経路が同じで、1日の最大用量も変わらない医療用医薬品です。2026年9月30日に公表された一覧（事務連絡「対象医薬品等について」の別添1）は1,042品目でした。品目数でみると、ベンザルコニウム（63品目）・クロルヘキシジン（59品目）・エタノール（44品目）などの消毒薬も上位に入ります。日常の処方で出ることが多い成分を品目数とあわせて挙げると、次のとおりです。

品目ごとの「価格の4分の1」は、一覧と医薬品マスターに載っています。内科・皮膚科・整形外科・耳鼻咽喉科など、日常の処方で影響が出る診療科は広いと考えておくのが安全です（小児科の患者さんの多くは、下の「18歳の年度末まで」に当たり対象外です）。

特別の料金がかからない9つの場合（概要）

対象の薬でも、次の場合は特別の料金を求めません。処方箋の新しい欄に「―」を付けるのは、処方した医師です。

1. 18歳に達する日以後の最初の3月31日までの人（「18歳未満」とは違う点に注意）
2. がん、またはがん治療に関連して生じた状態
3. 指定難病・小児慢性特定疾病（18〜20歳）またはそれに関連する状態
4. 国の公費負担医療（自治体独自の医療費助成は含まない）
5. 入院時の処方（退院時の処方を含む。入院中に他の医療機関を受診して出た処方は対象）
6. 侵襲を伴う検査・処置・手術と同じ日に新しく出した、14日以内の処方
7. 医師が通年の使用を必要と認めた長期使用
8. 市販薬の効能・効果では対応できない状態
9. 妊婦・授乳婦などで市販薬が使えない場合

処置後14日・長期使用・ヘパリン類似物質の扱いなど迷いやすい場面は、シリーズ2回目「湿布・ヒルドイドはOTC類似薬で保険適用外になる？特別の料金がかからない9つの場合」で詳しく取り上げています。

医療機関の準備8か所（令和9年3月まで）

通知・事務連絡と、電子処方箋等検討ワーキンググループの資料を突き合わせると、医療機関で変わる場所は次の8か所です。

まずやること：ベンダーに聞く3つと、院内で決める2つ

8か所の多くは、レセコン・電子カルテの改修が前提です。施行まで5か月を切っているので、次の順で動くのが現実的です。

ベンダーに聞くこと

• 処方箋の「一部保険外療養」欄と、○／―の入力画面にいつ対応するか
• 特別の料金の計算（4分の1価格・処方単位の合算・10円単位の丸め）と、明細書の「（類）」・領収証の欄にどこまで対応するか
• 毎年4月の対象医薬品マスタの更新をどう取り込むか

院内で決めること

• レセプトに理由が必要な場合（7つの選択肢）に、誰が・どの画面で入力するか（対象外かどうかを判断するのは処方医）
• 窓口で患者さんに何と説明するか。厚生労働省の通知は、市販薬との代替性が特に高いため薬剤費の4分の1を別に払う、という趣旨を説明するのが適当としています。制度は処方を控えることを目的としていない点も、説明の材料になります

よくある質問

OTC類似薬は保険適用除外になるのですか？

保険から外れるわけではありません。対象の薬は、薬価の4分の1を「特別の料金」として患者さんが別に払い、残りの4分の3には今までどおり保険が使えます。制度の名前は「一部保険外療養」です。

OTC類似薬の追加負担はいつからですか？

令和9年（2027年）3月1日からです。処方した日で判断するため、3月1日より前に出された処方箋は、3月1日以降に薬局へ出しても対象外です。

対象の薬の一覧はどこで確認できますか？

厚生労働省が公表している対象医薬品リスト（事務連絡「対象医薬品等について」の別添1）で確認できます。2026年9月30日時点で1,042品目です。一覧は原則として毎年4月1日に更新されます。

子どもやがんの治療中の人も特別の料金を払いますか？

18歳に達する日以後の最初の3月31日までの人と、がんやがん治療に関連する状態で処方される場合は、特別の料金はかかりません。ただし、がんの治療中でも、花粉症や一般的な風邪など関係のない症状への処方は対象です。